Sikre metoder til at spore tidlig mistrivsel og stress hos spædbørn

Sårbare spædbørn skal opspores tidligt, så man hurtigst muligt kan sætte ind med hjælp til barnet og dets familie, og de danske sundhedsplejersker spiller en vigtig rolle med at identificere netop de børn, som er i risiko for mistrivsel.

Men sundhedsplejerskerne mangler effektive metoder i arbejdet med at identificere tidlig mistrivsel og stress hos spædbarnet. Over de næste to år vil et forskningsprojekt mellem sundhedsplejen i Københavns Kommune og forskere på Københavns Universitet kortlægge, hvordan metoder til at screene børn for tidlige tegn på mistrivsel fungerer i praksis.

Der er fokus på tidlig opsporing af mistrivsel hos børn – både internationalt og i Danmark. Kommunernes Landsforening kom sidste år med udspillet ”De udsatte børn – fremtiden er deres”, hvor fokus er på, hvordan kommuner tidligere kan hjælpe spæd- og småbørnsfamilier, som er i fare for mistrivsel.

I en nyere dansk rapport (Christensen & Jørgensen, 2008) skønnes det, at der i én ud af fem danske familier er risiko for, at forældrene ikke har tilstrækkelige ressourcer til at varetage omsorgen for deres barn, og at barnet derfor kan komme til at mistrives. En mistrivsel, der kan have alvorlige konsekvenser for barnet, for familien – og for hele samfundet.

Der er i dag enighed om, at tidlig opsporing er vigtig og sundhedsplejerskerne udgør ”frontlinjepersonalet” i mødet med de sårbare spædbørn og deres familier. Men aktuelt findes kun få redskaber til rådighed i opsporingen af børn med tidlige psykosociale vanskeligheder. Derfor arbejder vi i BabyLab på Københavns Universitets Institut for Psykologi med at afprøve og udvikle konkrete metoder, der kan hjælpe sundhedsplejerskerne til hurtigt og effektivt at identificere de spædbørn, der er i fare for at mistrives.

Copenhagen Infant Mental Health Project (CIMHP) er et forskningssamarbejde mellem universitetets Babylab-forskere, Københavns Kommunes Børne- og Ungdomsforvaltning og kommunens sundhedspleje i de tre distrikter Amager, Brønshøj/Vanløse og Indre by/Østerbro og. Målet med vores forskning er at bidrage med ny viden, der kan fremme spædbørns psykiske sundhed.

Projektet er finansieret af en bevilling fra TrygFonden og medfinansiering fra Københavns Kommune samt Institut for Psykologi, Københavns Universitet.

I CIMHP arbejder vi med at udvikle nye screenings-metoder til at opspore de sårbare spædbørn. Blandt andet afprøver vi systematisk en metode, der kaldes ”Alarm Distress Baby Scale” (ADBB), som bruges i sundhedsplejerskernes praksis til at identificere tidlig mistrivsel og stress hos spædbarnet.

Videnskabeligt solid metode

ADBB-metoden tegner til at være et godt bud på en videnskabeligt solid metode, der fungerer for de kommunale sundhedsplejersker, og gør dem i stand til tidligt at opspore de spædbørn, der ikke trives. Erfaringen fra sundhedsplejerskerne i de tre københavnske bydistrikter er indtil nu, at de, når de anvender ADBBmetoden, bliver bedre til at identificere hvilke familier, der har brug for en særlig indsats, så kommunen tidligere kan sætte ind med støtte og hjælp til familien.

Tryg tilknytning afgørende for resten af livet

Den tidlige forældre-barn-tilknytning er afgørende, fordi den fungerer som en skabelon for barnets fremtidige sociale relationer og hjælper barnet til at udvikle evnen til at håndtere stressede situationer og regulere negative følelser senere i livet (Væver, 2015). Omkring 60 procent af børnene i danske familier er trygt tilknyttede. Resten viser et utrygt eller et desorganiseret tilknytningsmønster, som begge udgør en risiko for senere udvikling af psykiske vanskeligheder. Og netop evnen til at regulere stress og negative følelser udvikles bedst, når det spæde barn oplever en tryg tilknytning til sin mor eller en anden primær omsorgsperson.

Evnen til at regulere stress og negative følelser er nemlig vigtig for en stor del af de følelsesmæssige og sociale funktioner, vi som mennesker benytter os af hver dag. F.eks. vores sociale kompetencer, vores moralske udvikling, empati og vores evne til at tilegne os akademisk viden (Fearon et al, 2010; Groh et al 2012, 2014).

Hjernen ændres

Nyere forskning i hjernens tidlige udvikling viser, at hjernen kan ændres hos børn, som i løbet af det første leveår oplever ”toksisk stress” f.eks. ved alvorligt omsorgssvigt og utilstrækkelige forælderevner (Garner et al, 2012).

Spædbørn er – på grund af deres afhængighed af omgivelsernes omsorg – mere udsatte for psykiske risici end ældre børn. Børn kan være særligt udsatte og sårbare på grund af biologiske risici – f.eks. hvis de er født for tidligt, er udviklingshæmmede eller har et fysisk handicap – eller på grund af psykosociale risici i familien – f.eks. psykisk syge forældre, svær fattigdom eller narkotika- og alkoholmisbrug.

Der er i dag et paradoks mellem, hvad vi ved fra forskningen, og hvad vi faktisk gør i forhold til spædbørns psykiske sundhed. Forskningen har i de sidste 45 år givet os omfattende viden om, hvad der karakteriserer et barn, der trives socialt og følelsesmæssigt. Vi kender i dag risikofaktorer for barnets tidlige psykiske udvikling. Alligevel er det stadig kun en lille del af denne viden, der er blevet omsat til praksis.

Det skyldes, at det tager lang tid at bygge bro mellem forskning og praksis, og når det drejer sig om spæd- og småbørns psykiske sundhed, er denne brobygning kun lige begyndt. Derfor har vi i Copenhagen Infant Mental Health Project fokus på at etablere et effektivt samarbejde mellem os forskere og de sundhedsplejersker, der har det praktiske arbejde med spædbørnsfamilierne ude i kommunerne, så den viden, som forskningen frembringer, kan komme ud og virke i praksis.

En anden vigtig del af projektet er en systematisk evaluering af, om denne nye praksis virker efter hensigten og gør en reel forskel både for borgerne og for de kommuner, som har ansvaret for at sætte ind med hjælp til de sårbare børn.

Tidlig opsporing en god forretning

Når der i disse år er stort fokus på tidlig indsats, skyldes det, at forskningen har vist, at det både er til barnets og samfundets bedste – også økonomisk. I 2000 modtog den amerikanske økonom James J. Heckman Nobelprisen i økonomi. Han fik prisen for at udvikle en statistisk model, der hjælper økonomer til at måle effekten af sociale indsatser. ”Heckman- kurven” (se figuren) viser de samfundsøkonomiske gevinster ved tidligt at investere i effektive indsatser, der kan forbedre børns trivsel.

Og kurven taler sit tydelige sprog: Jo tidligere man sætter ind med indsatser, der hjælper barnet, jo større effekt har det for barnets trivsel senere i livet og dermed også for samfundsøkonomien. Et barn, der trives, bliver højst sandsynligt ikke senere placeret i en dyr anbringelse uden for hjemmet, begår sandsynligvis ikke kriminalitet, når han eller hun bliver ældre, har mindre risiko for at udvikle psykiske vanskeligheder og bliver sandsynligvis også en bedre skatteborger som voksen.

Heckmans centrale pointe er, at det mest hensigtsmæssige, man kan foretage sig, når man arbejder med børn, er tidligst muligt at støtte udviklingen af de sociale og følelsesmæssige kompetencer, der har betydning for børnenes udvikling senere i livet.

Derfor er det afgørende at afprøve og evaluere de metoder, der kan bruges i praksis til at opspore de tidlige tegn på social og følelsesmæssig mistrivsel. Og sundhedsplejerskerne er afgørende i brobygningen mellem forskning og praksis.

Sundhedsplejersker nøglen til tidlig opsporing

Næsten alle nyfødte i Danmark er i en sundhedsplejerskes hænder flere gange i løbet af deres første leveår. Sundhedsplejerskerne i Danmark er meget veluddannede og har et godt ry i familierne. De har etableret en tillidsfuld relation til stort set alle danske forældre og udgør i dag frontlinjepersonalet i velfærdsstatens arbejde med at sikre trivsel for alle danske børn. Men selvom sundhedsplejersken både har fokus på barnets fysiske og psykiske trivsel og udvikling, indgår der aktuelt ikke i disse undersøgelser en systematisk og standardiseret vurdering af barnets sociale og følelsesmæssige udvikling.

I mange kommuner anvendes den såkaldte ”Boel-test”, der bruges til at vurdere barnets syn, hørelse og motorik, og i denne test vurderes også sociale aspekter af barnets udvikling. Men hvis sundhedsplejerskerne systematisk skal kunne vurdere, om barnet socialt og følelsesmæssigt udvikler sig, som det skal, har de brug for en konkret og videnskabeligt baseret screenings-metode, der er udviklet netop til dette formål.

Alarm Distress Baby Scale

I Copenhagen Infant Mental Health Project evaluerer vi brugen af en standardiseret metode, som kan hjælpe sundhedsplejersken med at klarlægge, om barnet i løbet af sit første leveår viser symptomer på stress eller problemer i den sociale kontakt. Metoden hedder Alarm Distress Baby Scale, forkortet til ADBB, og kan anvendes til systematisk at screene det 0-2 årige barn.

ADBB-metoden er udviklet i Frankrig og er anvendt til børn ned til to-månedersalderen i blandt andet Norge, Frankrig og Finland. Men det er første gang, metoden anvendes og evalueres systematisk i Danmark. Det er ikke et diagnostisk redskab men en screenings-metode, der kan anvendes til at vurdere om barnet viser tegn på social mistrivsel og stress. Scorer barnet højt på skalaen og udviser tegn på at være socialt tilbagetrukket – viser screeningen, at sundhedsplejersken bør undersøge situationen nærmere. Det kan nemlig være et tidligt tegn på, at barnet har en begyndende forstyrrelse i sin tilknytning til omsorgspersonerne.

Tegn på social mistrivsel og tilbagetrækning kan være, når barnet gennemgående ikke viser positive udtryk, som smil, lyde og øjenkontakt. Et barn, der heller ikke græder eller på anden måde giver udtryk for negative følelser kan også være et barn i risikozonen. Forskningen viser, at en høj ADBB-score udgør en alvorlig risikofaktor for barnets psykiske sundhed – også på langt sigt. Barnets problemer kan både skyldes medfødte vanskeligheder hos barnet og manglende ressourcer og forældrekompetencer i familien.

Evaluerer ADBB-metoden i praksis

I Copenhagen Infant Mental Health Projekt evaluerer vi over de næste to år ADBB-metoden via en enkel sammenligningsproces. Først anvender ADBB-certificerede sundhedsplejersker i tre københavnske bydele metoden til at undersøge alle de børn, de møder på deres hjemmebesøg.

Herefter anvender de ADBB-resultatet til at henvise de familier, hvor barnet er blevet vurderet til at score over en bestemt grænse, den såkaldte ”cut-off score”, til universitetets Babylab, hvor en psykolog så igen udfører en ADBB-undersøgelse af barnet.

Det er psykologens vurdering, der udgør ”guldstandarden” for hvilke børn, der er socialt tilbagetrukne, og jo mere sammenfald, der er mellem psykologens og sundhedsplejerskernes vurdering af social tilbagetrukkenhed, des bedre virker ADBB–metoden. Og netop screeningsmetodens præcision er vigtig, da vi både ønsker at blive bedre til at identificere flere risiko-børn tidligere, end vi gør i dag, men også vil have sikkerhed for, at ADBB-metoden hjælper os til at identificere de rigtige børn.

Det, at sikre, at det lige præcis er de rigtige børn, vi finder – og at vi er enige om, hvem de rigtige børn er – kræver, at alle, som bruger ADBB-metoden, er trænet i at vurdere barnets adfærd ud fra præcis de samme objektive kriterier. På den måde bliver den enkelte sundhedsplejerskes vurdering af barnets trivsel kvalificeret og objektiv, og ADBBmetoden kan indgå i den bredere faglige vurdering. Derfor er sundhedsplejerskernes optræning og certificeringen i at anvende ADBB-metoden en helt central del af projektet.

110 sundhedsplejersker certificeret

På nuværende tidspunkt er 110 sundhedsplejersker fra København trænet og certificeret i brug af ADBB-metoden, men det at bygge bro mellem forskning og praksis kan være udfordrende og bør evalueres grundigt. Derfor undersøger vi også systematisk i forskningsprojektet, hvordan sundhedsplejerskerne har oplevet implementeringen af ADBB-metoden. Flere sundhedsplejersker udtrykte, inden projektet startede, nogen tøven og usikkerhed i forhold, hvordan samtalen med forældrene om ADBB-screening skulle gribes an. Nogle var bekymrede for, om det ville gøre dem til ”fejlfindere”, og at det ville give unødig uro hos forældrene.

Og nogle sundhedsplejersker giver da også udtryk for, at netop dette udgør en særlig udfordring for dem.

En sundhedsplejerske, der anvender metoden, siger:

– Det er vanskeligt at forklare forældrene, når der er noget med deres barn. Meget følsomt… jeg er ved at finde ud af, at jeg måske ikke skal gå så meget i detaljer med ADBB, men mere sige at her er noget, hvor deres barn ser ud til at have det lidt svært.

En anden sundhedsplejerske fortæller:

– Det, at man kun har et øjebliksbillede, kan komme til skabe en kæmpe bekymring hos forældrene på et meget tidligt stadie (..), her tænker jeg især på 2-måneders- besøget. Problemet med de falsk-positive I screeninger vil der altid være en vis mængde såkaldte ”falsk-positive” udfald – altså undersøgelser, hvor resultatet ser ud til at afspejle et problem, der ikke er der. I ADBB-screeningen kan f.eks. et barn med begyndende feber være træt under undersøgelsen og derfor virke mere apatisk end normalt. Vores forskningsresultater vil i løbet af de næste to år belyse, hvor mange falsk-positive resultater, der er ved brug af denne screenings-metode, så vi kan bedømme, hvordan ADBBmetoden fungerer som generelt screeningsinstrument her i Danmark.

Diskussionen om falsk-positive svar er til stede i overvejelserne om alle former for screening. Nogle gange vil en falskpositiv screening give anledning til unødig bekymring hos den, som blev screenet. Det er en af de store ulemper ved screenings-programmer. Omvendt må vi også spørge os selv, hvis vi ikke screener – hvor mange børn i tidlig mistrivsel overser vi så eller opdager for sent?

Det er en af grundene til, at vi i arbejdet med ADBB-metoden lægger stor vægt på, at sundhedsplejerskerne ikke bare lærer at bruge metoden korrekt – det handler i høj grad også om, at de bliver klædt rigtigt på i forhold til at tale med forældrene om, hvad en høj score kan – eller ikke kan – være udtryk for.

En mere objektiv vurdering af barnet

Inden forskningsprojektets start udtrykte nogle af sundhedsplejerskerne håb om, at ADBB-metoden ville kunne bidrage til en kvalificering og objektivering af den bekymring, som den enkelte sundhedsplejerske kan have for et barn. Både i dialogen med forældrene, men også i forhold til at rejse bekymringen i forvaltningen.

En af de sundhedsplejersker, som i dag har erfaring med at anvende ADBBmetoden til screening, beskriver fordelen ved den systematiske undersøgelse af de spæde børn sådan her:

– Metoden er med til at kaste lys på en bekymring man har, og screeningsresultatet er med til at styrke det, man er bekymret for. Resultatet kan være med til at give forældrene en større forståelse for bekymringen.

Andre sundhedsplejersker fra projektet fortæller:

– Jeg oplever, at jeg nemmere kan forklare forældrene, hvis der er en bekymring for deres barn. Metoden har givet mig et ”sprog” til at sætte ord på mine observationer af barnets adfærd”.

– Det er et godt redskab til at få sat ”ord” på de børn, der ”er et eller andet med”, uden at det er helt konkret.

– Det er med til at tydeliggøre en afvigelse af det normale barns udvikling, som jeg ellers vil have en ”fornemmelse” af. Derfor er det også blevet lettere at informere forældrene om, da det nu er et konkret ”item” [adfærdsområde, red.], jeg kan vejlede ud fra.

Copenhagen Infant Mental Health Project foregår over de næste to år, men vi har allerede vigtig viden om, hvordan ADBBmetoden fungerer i praksis: Hvordan den skærper sundhedsplejerskens opmærksomhed på de tidlige risikotegn og også kan fungere som ramme for samtale og vejledning i sundhedsplejerskernes møde med forældrene. Som en sundhedsplejerske fortæller:

– Metoden giver anledning til at få snakket mere detaljeret med forældrene om vigtigheden af f.eks. øjenkontakt og nærvær med sit barn. Jeg får talt mere om, hvordan de kan stimulere barnet – og man kan bagefter se fremskridt i barnets udvikling.

Således kan ADBB ses at fungere – ikke bare som en screeningsmetode – men også som en samtale og vejledningsmetode i relationen til forældrene. ADBB metoden bidrager dermed til, at den viden, som forskningen har frembragt om betydningen af tidlig social og følelsesmæssig trivsel, faktisk også kommer ud og virker i praksis – til fordel for børnene, deres familier og samfundet som helhed.

[source]

Referencer

• Christensen, E. & Jørgensen, P. S. (2008). Hvad er omsorgssvigt og hvor mange børn handler det om. KBH: SFI – Det sociale Forskningscenter for Velfærd.
• Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H., Lapsley, A., & Roisman, G. I. (2010). The Significance of Insecure Attachment and Disorganization in the Development of Children’s Externalizing Behavior: A Meta- Analytic Study. Child Development, 81, 435-456.
• Garner, A. S., Shonkoff, J. P., Siegel, B. S., Dobbins, M. I., Earls, M. F., McGuinn, L. et al. (2012). Early childhood adversity, toxic stress, and the role of the pediatrician: translating developmental science into lifelong health. Pediatrics, 129, e224-e231.
• Groh, A. M., Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., Steele, R. D., & Roisman, G. I. (2014). The significance of attachment security for children’s social competence with peers: a meta-analytic study. Attachment & Human Development, 16, 103-136.Study. Child Development, 83, 591-610.
• Guedeney, A., Matthey, S., & Puura, K. (2013). Social withdrawal behavior in infancy: a history of the concept and a review of published studies using the Alarm Distress baby scale. Infant Mental Health Journal, 34, 516-531.
• Heckman, J. J. (2006). Skill formation and the economics of investing in disadvantaged children. Science, 312, 1900-1902.
• Murray, L., Arteche, A., Fearon, P., Halligan, S., Croudace, T., & Cooper, P. (2010). The effects of maternal postnatal depression and child sex on academic performance at age 16 years: a developmental approach. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51, 1150-1159.
• Væver, MS (2015): ”Tilknytningsvanskeligheder og udsathed i spæd- og småbarnsalderen”. Kapitel i ”Udsatte børn og Unge – En grundbog”, pp. 133-148, Hans Reitzel, København[/source]