ADBB-metodens gyldighed i den universelle sundhedspleje i Danmark

Begrebet validitet eller gyldighed er centralt, når man skal vurdere kvaliteten af forskellige metoder eller instrumenter. Validitet kan undersøges på flere forskellige måder, men handler dybest set om, at vi faktisk måler det, vi tror, vi måler. ADBB’en er oprindeligt udviklet i Frankrig, men metodens validitet er dokumenteret gennem adskillige internationale studier. F.eks. er der evidens for ADBB’ens kriterievaliditet, dvs. at metoden identificerer spædbørn, som også, målt med andre etablerede metoder, udviser tegn på psykisk mistrivsel. (1, 2) Ligeledes er den prædiktive validitet blevet dokumenteret, dvs. langtidsstudier har vist, at børn, der udviser social tilbagetrækning vurderet med ADBB, er i risiko for at udvikle en række adfærdsmæssige og psykiatriske vanskeligheder senere i livet. (3)

ADBB anvendes aktuelt i en række af de nordiske lande. En rapport fra 2021 (4) har bl.a. afdækket kvaliteten af de metoder, som anvendes i de nordiske lande i undersøgelser af 0-2- årige børn. I rapporten konkluderes det, at ADBB har en god kvalitet (niveau 3 ud af 4, hvor 4 er det bedste). Denne vurdering baserer sig netop på ADBB-metodens veldokumenterede validitet. Rapporten fremhæver dog også, at når en metode, som er udviklet i et andet land, oversættes og anvendes i en ny kulturel kontekst, så er det vigtigt at evaluere metodens validitet i den nye version og kontekst.

I denne artikel præsenterer vi resultaterne fra to studier, hvor vi undersøger ADBBmetodens validitet i Danmark på forskellige måder. Studierne tager udgangspunkt i et stort datamateriale fra Københavns Kommune og består af ADBB-observationer, udført af sundhedsplejersker i perioden marts 2015 til juli 2019. Data blev inddelt i tre grupper på baggrund af børnenes alder ved ADBBobservationen: 2-4 måneder, 4-8 måneder og 8-12 måneder. Der indgik data fra over 10.000 ADBB-observationer i hver aldersgruppe (se faktaboks på næste side).

ADBB’ens målemæssige kvaliteter

I det første studie (5) undersøgte vi validiteten af ADBB ved hjælp af en metode, der hedder item response theory. Ifølge denne metode undersøger man først, om items (dvs. de enkelte områder, som man observerer barnets adfærd indenfor) på en skala lever op til en række kriterier. Alle items på ADBB’en levede op til de første tre kriterier.

Det vil sige, at:

• Sandsynligheden for, at et barn udviser usædvanlig adfærd på et item, stiger i takt med, at niveauet af social tilbagetrækning stiger (monotonicitet)
• Alle items på ADBB’en måler ét samlet fænomen (altså social tilbagetrækning) – og ikke flere forskellige fænomener (unidimensionalitet)
• Sandsynligheden for, at et barn udviser usædvanlig adfærd på et item, er kun forbundet til barnets niveau af social tilbagetrækning – og ikke til barnets køn eller gestationsalder (ingen differentiel item funktion)

Særligt det sidste kriterie er vigtigt, når ADBB implementeres som en universel opsporingsmetode. Hvis et item udviser differentiel item funktion, betyder det nemlig, at barnets score på det pågældende item ikke kun hænger sammen med dét, som man forsøger at måle, men også med andre karakteristika, f.eks. barnets køn.

I vores studie finder vi, at alle ADBB-items er valide ift. at måle social tilbagetrækning hos både piger og drenge samt præmature og fuldbårne babyer. Ligeledes bekræfter vores studie, at ADBB-metoden fungerer lige validt til at undersøge børn i alderen 2-12 måneder. Dette datamateriale gik ikke længere end til 12 måneder, men internationale studier har dokumenteret, at ADBB validt kan bruges op til 24 måneder. (2, 6, 7)

Vores studie viser også – hvad alle os, der bruger ADBB i praksis, godt ved – at det kan være svært at skelne mellem Relation (item 7) og Opmærksomhedsinitiering og -fastholdelse (item 8). Sammenhængen mellem de to items er stærkere, end hvad der kan forklares med, at begge items måler social tilbagetrækning, dvs. at der er lokal afhængighed mellem disse items. Når man kigger på definitionen af de to items, kan man også se, at de minder om hinanden og adskiller sig fra de øvrige items. Relation og Opmærksomhedsinitiering og -fastholdelse vurderes nemlig begge på et mere generelt niveau end de øvrige items, der har fokus på konkret adfærd hos barnet. På ADBB-supervisor-uddannelsen (se evt. psy.ku.dk/cif/kurser-og-efteruddannelse/adbb-supervi/) arbejder vi specifikt med at kunne adskille netop Relation og Opmærksomhedsinitiering og -fastholdelse fra hinanden.

Hvad fortæller de enkelte ADBBitems om social tilbagetrækning?

Vi undersøgte også, i hvor høj grad hvert enkelt ADBB-item fortæller os noget om social tilbagetrækning, og her kiggede vi på to ting: (5)

• Hvor gode er ADBB’ens forskellige items til at skelne mellem børn med mere eller mindre grad af social tilbagetrækning?
• Hvor højt et niveau af social tilbagetrækning skal der til, for at et barn udviser usædvanlig adfærd på et item?

Resultaterne viste, at alle ADBB-items er gode til at skelne mellem børn med forskellige niveauer af social tilbagetrækning. Men når vi sammenligner de otte items, så skiller Vokalisering (item 5) sig ud. En score på Vokalisering fortæller nemlig mindre om, hvorvidt barnet er socialt tilbagetrukket sammenlignet med en score på de andre items.

Sagt med andre ord, så er der mange børn, der scorer over 0 på Vokalisering, som ikke i øvrigt udviser tegn på social tilbagetrækning. Dette stemmer også godt overens med den oplevelse, som mange sundhedsplejersker giver udtryk for. Det betyder dog ikke, at man skal undlade at medtænke Vokalisering i sin samlede score, idet færre vokaliseringer fortsat er en del af adfærden hos børn, som er socialt tilbagetrukne. Det betyder blot, at det er helt almindeligt, at børn, som ikke er socialt tilbagetrukne, kan score mere end 0 på Vokalisering.

Resultaterne viste også, at børn skal være meget socialt tilbagetrukne, før de udviser Selvstimulerende adfærd (item 4) eller Nedsat reaktionstid (item 6). Endnu en gang stemmer dette godt overens med de tilbagemeldinger, vi får fra sundhedsplejerskerne om, at det er sjældent, at børn udviser udsædvanlig adfærd på disse items.

Fremtidige perspektiver: Hvad skal grænseværdien for bekymring være på ADBB’en i Danmark?

I en netop påbegyndt undersøgelse kigger vi på, hvor stor en andel af børnene i vores sample fra Københavns Kommune, der scorer over den internationalt anvendte cut-off, dvs. scorer 5 eller mere, hvilket angiver, at barnet er socialt tilbagetrukket (se faktaboks i foregående artikel). Vi vil i dette kommende studie undersøge ADBB-metodens kriterievaliditet, dvs. hvor stor en andel af børn, der scorer over cut-off på ADBB, som også er i risiko målt med andre metoder, som anvendes af sundhedsplejerskerne. Dette skal give os indblik i, hvilken grænseværdi der fungerer bedst, når ADBB anvendes som universel opsporingsmetode i en dansk kontekst.

Tabel 1 viser andelen af børn, der scorer over et cut-off på 3, 4 og 5 fordelt på de forskellige aldersgrupper. Hvis vi anvender det internationalt anvendte cut-off på 5, så scorer mellem 0,7 % til 1,4 % af børnene over cut-off. Hvis vi derimod anvender et cut-off på 4, scorer mellem 1,8 % og 4,4 % af børnene over cut-off og ved et cut-off på 3, er det mellem 4,1 % og 9,6 % af børnene, der scorer over cut-off.

Forekomsten af social tilbagetrækning målt med et cut-off på 5 på ADBB’en er også netop undersøgt i en ny evalueringsrapport fra Sundhedsstyrelsen. (8) I rapporten undersøges forekomsten af social tilbagetrækning på tværs af 13 kommuner, der alle har deltaget i satspuljeprojektet ‘Tidlig indsats for sårbare familier’. Resultaterne fra rapporten viser, at 0,4 % af børnene scorer over cut-off på ADBB’en.

Når vi sammenligner ADBB-tallene fra både Københavns Kommune og Sundhedsstyrelsens evalueringsrapport med, hvad der er rapporteret i udenlandske studier (f.eks. 8, 10), kan vi se, at forekomsten af social tilbagetrækning ved brug af en cut-off på 5 er lavere i de danske studier. Dette understøtter behovet for at undersøge og eventuelt nedjustere cutoff på ADBB’en, når den anvendes i en dansk kontekst. Vi forventer at have resultater klar i løbet af 2022.