Hvordan fastholder og sikrer vi en god implementering af ADBB-metoden i Danmark?

Forfatter: Lektor Mette Skovgaard Væver, adjunkt Johanne Smith-Nielsen, post.doc Ida Egmose samt ADBB-teamet Sidsel Høgsgaard Andersen, Sofie Therbo Printz og Josefine Lebech, Center for Tidlig Indsats og Familieforskning (CIF) ved Institut for Psykologi, Københavns Universitet

Fotograf: Adobe stock

Siden 2015 er sundhedsplejerskerne i 79 ud af Danmarks 98 kommuner blevet uddannet i ADBB-metoden. Det primære formål med ADBB-uddannelsen har været at skabe grundlag for etableringen af en systematisk metode til opsporing af social tilbagetrækning hos spæd- og småbørn i Danmark. Anvendelsen af et systematisk værktøj bidrager til at sikre, at udsatte børn ikke bliver overset, fordi der skabes fælles og objektive kriterier for, hvad der vurderes som bekymrende social adfærd hos spædbørn – også på tværs af kommunegrænserne. ADBBmetoden underbygger sundhedsplejerskens kliniske vurdering, giver en fælles viden og et kvalificeret fagsprog i forhold til at tale om det lille barns sociale udvikling og trivsel. Dette bidrager til at styrke den interne kommunikation mellem personalet og tilgrænsende faggrupper, men også dialogen mellem forældre og sundhedsplejerske.

Når man i en kommune ønsker at implementere, altså gennemføre brugen af en ny metode som ADBB i en travl hverdagspraksis, så er der flere afgørende faser i processen. Første fase er selvfølgelig, at det relevante fagpersonale uddannes og certificeres i metoden, mens anden fase er at sikre, at metoden fortsat bliver anvendt på en ensartet og korrekt måde, så der ikke opstår afvigelser, som kan påvirke metodens validitet. Idet en stor andel af sundhedsplejerskerne i Danmarks kommuner nu er uddannede i ADBB, er anden fase blevet særlig relevant. Og i denne fase er den ledelsesmæssige opbakning helt afgørende.

Forebyggelse af lokale ADBB-kulturer: En todelt opgave

I forbindelse med implementeringen af ADBB-metoden i landets mange forskellige kommuner er det en afgørende opgave at sikre, at der ikke opstår lokale ’ADBBkulturer’, dvs. at metoden over tid anvendes forskelligt i de forskellige kommuner således, at vi sikrer opretholdelsen af en ensartet systematisk og valid anvendelse af ADBB.

Dette handler både om, at der ikke opstår for store forskelle i, hvordan selve ADBBundersøgelsen udføres, men også om, at vurderingen af barnets sociale kontakt altid baserer sig på de objektive ADBB-kriterier.

Begge dele er afgørende for, at undersøgelsesresultatet er validt. Selvom begge dele er i fokus på selve ADBB-uddannelsen, kan det være udfordrende at fastholde denne ensartethed, når man som sundhedsplejerske kommer tilbage til en travl hverdag med mange forskelligartede hjemmebesøg. Den enkelte sundhedsplejerske skal i praksis kunne opretholde en balance mellem at tilpasse metoden til den konkrete kontekst og samtidig være tro mod metoden – en øvelse der først for alvor begynder efter, at man er blevet certificeret i ADBB-metoden. Derfor er det vigtigt, at de ADBB-certificerede sundhedsplejersker får adgang til løbende supervision og feedback på deres arbejde med metoden.

At bidrage til en ensartet og solid implementering samt forankring af ADBB i Danmark ser vi i Center for tidlig Indsats og Familieforskning (CIF) som en central del af vores vision og formål – og af denne grund har vi udviklet en ADBB-supervisoruddannelse.

Uddannelsen retter sig mod erfarne ADBB-brugere og har til formål at uddanne lokale ADBB-superbrugere, der kan supervisere i ADBB-metoden og hjælpe med at afklare tvivlsspørgsmål for derved at sikre, at metoden anvendes korrekt og validt. I 2019 blev det første hold ADBB-supervisorer uddannet – og andet hold er nu under uddannelse. Vi har til denne artikel lavet interviews med fire af de sundhedsplejersker, som blev uddannet som ADBB-supervisorer på vores første hold. Vi har bl.a. spurgt dem om, hvad de typisk oplever som udfordrende i forbindelse med implementeringen af ADBB.

Udfordringer ved brug af ADBB-metoden i praksis

Der kan være forskellige usikkerheder og udfordringer i forbindelse med det at anvende en ny metode i sin daglige praksis. Én af udfordringerne ved at anvende ADBB-metoden er, at barnet skal være tilstrækkeligt oplagt og udhvilet, når man udfører undersøgelsen:

”Noget af det, der fylder, er, om man kommer på det rigtige tidspunkt – hvis barnet ikke er friskt og udhvilet. Vi har snakket meget om [i vores team, red.], at hvis barnet ikke er oplagt i starten af besøget, men man hen mod slutningen af besøget får en lang pludreseance med barnet, så er det svært at vurdere – hvad må jeg, og hvad må jeg ikke inkludere i min ADBB-vurdering?”

En anden ADBB-supervisor fortæller om udfordringer og dilemmaer ift., hvordan man taler med forældrene om ADBB-undersøgelsen:

”Jeg tror, at det, mine kollegaer og jeg i starten havde svært ved, var, om vi skal sige til forældrene, at vi screener deres børn med ADBB – bl.a. fordi vi kommer frem til et tal. Selvom vi også vejer og måler børnene og vurderer deres motoriske udvikling og snakker om det, så er det her bare noget andet. Det er nok det, der har fyldt mest – altså hvordan man gør ift. forældrene.”

Udfordringer og tvivlsspørgsmål som disse er en uundgåelig del af det at indføre en ny metode i praksis, men også helt afgørende at forholde sig til for at sikre en god og holdbar implementering. Derfor er det vigtigt at skabe det fornødne grundlag for, at udfordringerne kan imødekommes, og at der tages hånd om den enkelte fagprofessionelles tvivl og usikkerheder gennem løbende faglig sparring.

ADBB Supervisoruddannelsen

Uddannelsen løber over syv måneder og er opdelt i to blokke:

  • Blok 1 består af to kursusdage og en udvidet ADBB-reliabilitetstest ca. tre uger efter start på uddannelsen
  • Blok 2 består af to kursusdage, tre workshopdage og en studiegruppedag kombineret med supervisionsøvelser i egen organisation Supervisorerne kvalificeres til: ·
    • at kunne foretage en mere præcis og differentieret vurdering af kvaliteten af barnets sociale kontakt end der kræves på den grundlæggende ADBB-uddannelse
    • at kunne varetage dialogen med forældre vedrørende ADBB-vurderinger
    • at kunne varetage ADBBsupervisioner af andre fagprofessionelle, der anvender ADBB-metoden

ADBB-supervisoruddannelsen: Sikring af en god og holdbar implementering

Formålet med ADBB-supervisoruddannelsen er således at imødekomme nogle af de udfordringer, der kan opstå, når man implementerer ADBB i praksis. Uddannelsen er også et svar på den efterspørgsel, der har været i kommunerne, efter at mange er blevet uddannet i ADBB-metoden. Kommunerne har udvist stor interesse for de såkaldte brush-up kurser, som er opfølgende supervisionsdage for ADBB-certificeret personale. Vores ADBB-underviseres erfaringer fra disse dage er netop, at der kan være stor forskel på ADBB-praksis i kommunerne, og at løbende supervision derfor betyder meget. Vores mål med supervisoruddannelsen er, at ADBB-supervisionen overgår til at blive varetaget lokalt i kommunerne for, at den enkelte sundhedsplejerske har adgang til kvalificeret sparring og supervision i dagligdagen. Flere af de adspurgte supervisorer understreger, at den ledelsesmæssige opbakning er afgørende for både gennemførelsen af supervisionerne og for, at sundhedsplejerskerne vedvarende bruger metoden.

Hvad er ADBB-skalaen?

ADBB-skalaen (Alam Distress Baby Scale) er en standardiseret metode til systematisk screening for social tilbagetrækning hos spædbørn i alderen 2-24 måneder.

Skalaen indeholder otte observationspunkter – såkaldte items:

  1. Ansigtsudtryk
  2. Øjenkontakt
  3. Generelt aktivitetsniveau
  4. Selvstimulerende bevægelser
  5. Vokaliseringer (hvilke lyde siger barnet?)
  6. Respons ved stimulering (f.eks. hvordan reagerer barnet, når man rører det?)
  7. Evnen til at indgå i et samspil
  8. Evnen til at tiltrække sig opmærksomhed

Hvert item gives en score fra 0-4, hvor 0 er ’typisk’, mens 4 er betydelig og massiv atypisk adfærd. Dette summeres til en totalscore, der indikerer, om der er tegn på social tilbagetrækning hos barnet og skaber grundlag for at kunne undersøge situationen nærmere.

Med observationer på 8-10 minutter giver ADBB-metoden sundhedsplejersken mulighed for at udføre en valid vurdering af barnets sociale kontakt, hvilket gør metoden anvendelig i stor skala, som f.eks. i den kommunale praksis.

ADBB er ikke et diagnostisk redskab men en screeningsmetode, der kan støtte sundhedsplejersken i at opdage psykisk mistrivsel hos barnet.

I Danmark varetager Center for Tidlig Indsats og Familieforskning (CIF), som er en del af Institut for Psykologi på Københavns Universitet, uddannelsen af relevant fagpersonale i ADBB-metoden

Hvordan kalibrerer du dig selv som ADBB-redskab?

Den lokalt forankrede ADBB-supervision har, som tidligere nævnt, til formål at forebygge udviklingen af lokale ADBB-kulturer. En sådan kan opstå, hvis der udvikler sig det, der betegnes ’coder’s drift’ hos de enkelte sundhedsplejersker. Begrebet ’coder’s drift’ beskriver den tendens, der kan være til, at hver enkelt i praksis tilpasser og justerer sin brug af metoden således, at de objektive kriterier for scoringen træder i baggrunden eller ændres. Dette sker ganske ofte efter, at en ny metode er blevet implementeret i praksis. Tilpasningerne og ændringerne sker nogle gange uden, at man tænker over det, og andre gange sker de helt bevidst. Men som regel altid med de bedste intentioner: ”Det passer bedre ind i den måde, jeg er sundhedsplejerske på” eller ”Vi har meget travlt, så vi gør det på denne måde i stedet”.

Problemet er bare, at metoden så ikke længere anvendes ensartet, og at vi ikke længere kan være sikre på, at undersøgelsesresultaterne er udtryk for en valid vurdering af barnets sociale kontakt.

’Coder’s drift’ kan også opstå, hvis nogle sundhedsplejersker udelukkende arbejder i et risikoområde, hvor der er mange børn, der ikke trives, og som udviser tegn på social tilbagetrækning. Her kan der være tendens til, at kriterierne for ens vurdering med tiden sænkes lidt, idet tegnene på tilbagetrækning ’normaliseres’. Begrebet ’coder’s drift’ beskriver én af ADBB-supervisorerne således:

”Vi er jo alene-arbejdende og meget selvstændige, og så kommer vi til at lave vores egen lille butik, ikke? Det er det, der er rigtig vigtigt ved supervisor-rollen, som jeg ser det. Det er, at vi ikke kommer til at lave vores egen lille butik.”

Der kan altså være flere årsager til ’coder’s drift’ i forbindelse med ADBB-metoden. Uanset årsagen er det vigtigt løbende at ’tjekke ind’ i forhold til en objektiv standard – og at få hjælp og sparring i forhold til at håndtere de situationer, hvor den objektive undersøgelse og scoring kan være svær at foretage.

Netop dette er et centralt fokus i uddannelsen af ADBB-supervisorer. ADBB-supervisorerne trænes i, hvordan man kan støtte dem, der bruger ADBB-metoden i praksis til at ’kalibrere’ sig selv. Kalibreringen består i, at de ADBB-praktiserende sundhedsplejersker gives mulighed for at vende tilbage til de objektive scoringskriterier, netop gennem vejledning i forhold de praktiske udfordringer, der kan være årsag til, at disse træder i baggrunden. Ifølge en anden ADBB-supervisor er dette vigtigt, hvis ADBB-metoden skal forblive et meningsfuldt redskab:

”[Det] kræver, at man prioriterer ressourcer til at holde det ved lige (…) Det er der brug for. Det er en metode, der har vundet rigtig meget indpas, og som er kommet for at blive – og man bliver nødt til at holde en vis form for standard, så det ikke ebber ud og bliver ukorrekt.”

ADBB er en interaktiv observationsmetode, som kræver, at den fagprofessionelle selv har barnet i hænderne. I praksis stiller dette store krav til administrationen af metoden fra sundhedsplejerskernes side. En valid administration kræver, at sundhedsplejersken hverken fylder for meget eller for lidt i samspillet med barnet, da begge ting kan påvirke vurderingen af det enkelte barns sociale kontakt. At udvikle kompetencen til denne balancegang kræver erfaringsdeling med kolleger og supervision. Det kan i den forbindelse være særligt lærerigt at optage sine ADBB-undersøgelser på video og dele dette med sin supervisor og sine kolleger, om end det de første par gange kræver en vis portion mod. Ud over de allerede nævnte foci på at kunne varetage valide undersøgelser og fastholde præcise scoringer, består en vigtig del af undervisningen på supervisoruddannelsen også i at kunne vejlede i og varetage vanskelige samtaler med forældrene vedrørende ADBB-vurderinger.

Det er vores håb og forventning, at uddannelse af lokale ADBB-supervisorer kan bidrage til, at sundhedsplejerskerne i praksis får adgang til den løbende vejledning og sparring, der er essentiel for fortsat at kunne fastholde en god og ensartet ADBB-praksis på tværs af landets kommuner.

Referencer

Developmental and Behavioral Pediatrics(30), 169-173.

Guedeney, A., Matthey, S., & Puura, K. (2013). Social withdrawal behavior in infancy: a history of the concept and a review of published studies using the Alarm Distress baby scale. Infant Mental Health Journal(34), 516-531.

Smith-Nielsen, J., Lønfeldt, N., Guedney, A., & Væver, M. S. (2018). Implementation of the Alarm Distress Baby Scale as a universal screening instrument in primary care: feasibility, acceptability, and predictors of professionals’ adherence to guidelines. International Journal of Nursing Studies(79), 104-113.

Væver, M., Smith-Nielsen, J., & Lange, T. (2016). Copenhagen infant mental health pro- ject: study protocol for a randomized controlled trial comparing circle of security- parenting and care as usual as interventions targeting infant mental health risks. BMC Psychology(4), 57.