Enuresis nocturna

Af Afd. læge Søren Rittig,
Børneafdeling A, Skejby Sygehus

Enuresis – hvad er det?

Der er tale om enuresis nocturna (ufrivillig natlig vandladning), hvis barnet tisser i sengen om natten efter 5 års alderen, hvorimod man taler om inkontinens, hvis man tisser i bukserne i dagtiden. Det er vigtigt, at man adskiller disse former for ufrivillige vandladninger, idet såvel udredning som behandling er forskellig (se figur 1). Enuresis er en af barnealderens hyppigste lidelser. Således har 6-10% af alle 7-årige problemet. Dette betyder, at 1-2 børn i hver 1. klasse og at ialt ca. 50.000 danske børn lider af det. Hvis man ikke gør noget ved problemet, er der ca. 15% chance for at blive tør i løbet af 1 år. Dog er det således, at chancen er endnu dårligere hos dem, der har ufrivillige vandladninger hver nat. Hos en lille del af børnene fortsætter symptomerne op i voksenalderen, og 1-3% af unge voksne har fortsat ufrivillig natlig vandladning.

Enuresis og myter

Endelig er enuresisbørn altid blevet beskyldt for at sove abnormt tungt og den tunge søvn har været betragtet som den egentlige årsag til problemet; det er imidlertid ikke lykkedes videnskaben at påvise unormal søvn hos enuresisbørn, og studier har vist at mange børn uden enuresis heller ikke kan vågne hvis deres blære overfyldes om natten. Selv om oplysningsniveauet heldigvis er steget betydeligt gennem de seneste 10 år er enuresis fortsat befængt med myter som igennem tiderne har gjort det til pinligt og skamfuldt for hele familien. Den værste er nok at enuresis skyldes psykologiske eller endog psykiatriske faktorer; eller sagt med andre ord: at enuresis skyldes at barnet ikke er psykisk rask og mange forældre har oplevet at omverdenen har lagt skyld på dem for ikke at have opdraget barnet ordentligt etc.. Vi ved nu, at enuresisbørn ikke adskiller sig fra andre børn udover at de er påvirkede af problemet og at disse symptomer forsvinder så snart de er blevet succesfuldt behandlede. Enuresisbørn er også beskyldt for at være ligeglade og nærmest gøre det med vilje. Alle der har med disse børn at gøre ved at denne påstand ikke er korrekt. En anden myte er at enuresisbørn ikke må ligge med ble idet dette skulle forsinke helbredelse, – der findes ingen evidens for rigtigheden heraf. Både for tidlig og for afslappet potte-træning har fået skylden for enuresis, men igen mangler der videnskabelig dokumentation for disse påstande.

Enuresis og fakta

Det er vigtigt at slå fast, at enuresis er en multifaktoriel tilstand, der kan skyldes flere faktorer. Videnskabelige undersøgelser har igennem de seneste år kunnet pege på tre faktorer, der især synes at spille afgørende roller for årsagen til enuresis: arvelige faktorer, en høj natlig urinproduktion og en lille blærekapacitet.

”Enuresis” stammer fra det græske ord ”enourein” hvilket betyder at udskille urin. Enuresis (ufrivillig natlig vandladning) har været et kendt problem langt tilbage i historien idet de første beskrivelser daterer helt tilbage til år 1550 f. Kr. i Papyrus Ebers. Her foreslog man behandling med et juniper bær, et cyprus blad og et mål øl. Enuresis er også nævnt i den første bog om børnesygdomme som blev udgivet i år 1472 af Paul Bagellardus. Her fastslog man, at enuresis skyldes svaghed i urinblærens muskulatur. Hare-hjerne, testikler fra en høg, og lunge fra et lam var blandt behandlingsforslagene. I 1700-tallet var pulveriseret dyre-blære en populær behandling.

Børn med enuresis har således været udsat for mange særprægede og ofte hårdhændede behandlinger. I Afrika hældte man aske opblandet i vand i hovedet på enuresisbarnet og lod barnet løbe rundt i landbyen til offentlig hån. Her brugte man også et utraditionelt ringeapparat: en stor afrikansk frø blev bundet til barnets ben. Når barnet tissede sparkede frøen og vækkede barnet. Navajo-indianerne lod enuresis-børn stå nøgne med spredte ben over en brændende høge-rede. Teorien bag var at fugle ikke tisser i deres reder. I Finland blev moderkage og navlesnor tørret for at undgå enuresis hos barnet. Ligeledes foreslog man at barnet fik en børste bundet på ryggen således at det ikke kunne ligge på ryggen.

I 1800-tallet begyndte man at bruge mere medicinske behandlinger såsom væske-indskrænkning, diæter, fysiske øvelser, elektrisk stimulation af genitalia og mellemkød, samt pensling af urinrøret med sølvnitrat. På dette tidspunkt forsøgte man også forskellige medikamenter såsom kinin, stryknin og belladonna.

I det 19. og 20. århundrede fokuserede man på det psykologiske og Freud’s forskning ved århundredeskiftet førte til den opfattelse, at enuresis var en neurose eller et symptom på personlighedsforstyrrelse. Omkring 1950-erne blev der fokuseret meget på de arvelige aspekter ved enuresis. Det blev fastslået, at enuresis ofte er arveligt uden at man kunne karakterisere mekanismerne nærmere. Først i 1995 blev et bestemt område på arvematerialet (kromosom 13) fundet at kunne forårsage arvelig enuresis. I 1950-erne blev det også første gang fundet, at en høj natlig urinproduktion og en lille rummeevne af blæren var vigtige faktorer ved enuresis.

Arv

Enuresis er klart arveligt, – hvis for eksempel én af 2 forældre har haft det som barn, vil deres børn have 5-7 gange større risiko for at få det end andre. Der er nu påvist flere områder på kromosomerne, der har betydning ved enuresis, og man er godt på vej til at finde de specifikke gener der kan medføre enuresis.

Urinproduktion

Ca. 2/3 af børn med ufrivillig natlig vandladning har en forsinket udvikling af den døgnrytme, der normalt skulle få én til at producere mindre urin om natten. Dette styres af et hormon (det antidiuretiske hormon), som frigives fra hypofysen. Når man mangler den normale natlige stigning i hormonet, laver man mere urin, og når det er mere end blæren kan rumme kan det medføre enuresis. Hos nogle børn er der formentlig også andre mekanismer bag den høje natlige urinproduktion som f.eks. høj saltudskillelse og calciumudskillelse. Man ved også, at urinproduktionen er højere på våde end på tørre nætter, og at urinproduktionen normaliseres når barnet bliver helt tørt.

Ringeapparatsbehandling

Ringeapparatsbehandling virker ved at øge blærens kapacitet om natten og er derfor især velegnet til børn med en lille blærekapacitet. Behandlingen strækker sig over mindst 8 uger og kræver stor motivation af både barn og familie. Desuden anbefales hyppig opfølgning (ca. 1 x ugentlig i starten) af en behandler, fx egen læge eller skolesundhedsplejersken (i områder, hvor disse fortsat varetager denne funktion).

Desmopressin

Desmopressin (Minirin®) er et stof, der virker ligesom det antidiuretiske hormon og derved nedsættes urinproduktionen. Desmpressin gives i form af en smeltetablet.

Børn over 5 år:

Den anbefalede startdosis er 120 mikrog ved sengetid, administreret sublingualt. Hvis denne dosis ikke er effektiv kan dosis øges til 240 mikrog sublingualt. Væskeindtaget bør observeres. Såfremt der optræder tegn eller symptomer på væskeretention og/ eller hyponatriæmi (hovedpine, kvalme/ opkastning, vægtøgning og, i alvorlige tilfælde, kramper) bør behandlingen afbrydes indtil patienten er kommet sig helt. Når behandlingen genstartes skal begrænset væskeindtag overholdes (se pkt. 4.4 ”Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen”). (kilde: lægemiddelstyrelsen)

Ved længere tids behandling bør der indskydes en behandlingsfri uge hver 3. måned for at vurdere om spontan helbredelse er indtruffet.

Yderligere oplysninger

Familier kan kontakte landets to åbne telefonklinikker (Tørdokken på Rigshospitalet (Torsdage kl. 17-20: 35 37 50 53) og Center for Børneinkontinens på Skejby Sygehus (Man. – ons. kl. 15-17: 86 78 41 21). Desuden kan der indhentes information i pjecen ”Børn og inkontinens” der er udgivet i maj 2004 af Kontinensforeningen Vester Farimagsgade 6.1 – 1029, 1606 København V. Tlf. 33 32 52 74.

Selv om det er generende for både barn og forældre når de natlige vandladninger fortsætter udover 4-5 års alderen er der bred enighed om at man p.gr. af den høje spontane helbredelse ikke skal påbegynde udredning og behandling før barnet er 6-7 år gammelt. Det er vigtigt tidligt at forklare barnet, at det ikke kan gøre for de natlige uheld og at der er en fysisk forklaring på problemet. Det hjælper ikke at udlove belønninger og det er meget forkert at straffe barnet.

Den initielle udredning foregår hos den praktiserende læge og består i anamnese, objektiv undersøgelse, urin-stix og evt. et vandladningsskema. Sidstnævnte bruges i tiltagende omfang og giver brugbare oplysninger om den natlige urinproduktion (blevejning) og blærekapaciteten (måling af alle vandladninger i en weekend). Det har nemlig vist sig, at behandlingseffektiviteten øges betydeligt hvis man retter behandlingen mod den underliggende mekanisme hos barnet.

Der findes i dag to veldokumenterede behandlingsmuligheder: ringeapparat og nedsættelse af den natlige urinproduktion med desmopressin, der er et kunstigt fremstillet medikament med samme virkning som antidiuretiske hormon. Disse behandlinger er ligeværdige med hensyn til effektivitet og sikkerhed. Der er dog meget der tyder på, at en udredning af årsagen til de ufrivillige natlige vandladninger hos det enkelte barn kan bedre chancen for at vælge den mest effektive behandling (figur 2). Det er også vigtigt at behandle en evt. daginkontinens først, da det er svært at gøre barnet tørt om natten, hvis det også har uheld om dagen.

Samlet synes enuresis at skyldes en ubalance mellem den natlige urinproduktion og blærens rummeevne, samtidig med en manglende evne til at vågne når blæren er fuld.

Også blærens rummeevne (blærekapacitet) udvikler sig i løbet af barnealderen og hos nogle børn er blærekapaciteten tydeligt nedsat i forhold til deres alder. Det kan medføre, at selv om den natlige urinproduktion er normal, kan blæren ikke rumme denne mængde og ufrivillige natlige vandladninger bliver derfor konsekvensen. Børn med en lille blærekapacitet vil ofte have mange og små vandladninger om dagen.

Revideret 12.11.16 Susanne Rank Lücke