Familien i vækst

– En sundhedsfremmende, forebyggende og sundhedspædagogisk model for ”Tidlig Tværfaglig Indsats”.

Artiklen beskriver og udfolder sundhedsplejepraksis til familier med særlige behov. Formålet med ”Familien I Vækst” er at yde en helhedsorienteret og sammenhængende indsats, der sigter mod at fremme og sikre barnets sunde trivsel og udvikling. Det sker ved at sætte spot på forældrenes muligheder for at varetage forældreansvaret herfor (1,2). Modellens målgruppe er førstegangsfødende forældre med udfordringer og sårbarheder i bred forstand. Tilbuddet er baseret på, at forældrene er motiverede for udvidet sundhedspleje med inddragelse af relevante tværfaglige og tværsektorielle aktører. Støtten til forældreskabet er berammet fra graviditeten og indtil barnets et års alder. Dog med mulighed for opfølgende besøg 1½ (behovsbesøg) og 2½ år (standard i Thisted Kommune). Begge forældre er (så vidt muligt) ligeligt prioriterede, idet det er barnets behov, der er ledetråden i indsatsen.

Modellens idégrundlag og historik

”Familien I Vækst” begyndte som metodeudviklingsprojekt i Sundhedsplejen i Thisted Kommune i forbindelse med Servicestyrelsen og Capacents (2007-09) effekt- og virkningsevaluering af den tidlige indsats for sårbare gravide og familier med små børn. Senere kom Dialogprojektets evalueringsrapport (5), som dokumenterede, at det ”ikke er muligt at lave en klassisk effektmåling, der dokumenterer kausale effekter af de enkelte foranstaltninger, men det kan sandsynliggøres, at de største udviklinger i barnets trivsel sker gennem de foranstaltninger, der bruger familiebehandling” (p.11,in 5).

Bonding og bridging

Med afsæt i resultaterne hen over alle aldersgrupperne udleder og fremhæver Dialogprojektet to overordnede begreber til fokus for en god praksis: Bonding og bridging. Hvor der med bonding menes et fokus på barnets og forældrenes tilknytning, herunder også fokus på netværk og sociale kompetencer, og med bridging, at der ud fra en ressourcefokuseret og anerkendende tilgang bygges bro til familiens samarbejdspartnere i systemet baseret på en indsats, der styrker og udbygger familiens kontakt og tilknytning til almenområdet (p.10 in 5). Det er ud fra resultaterne af disse projekter at ”Familien I Vækst” har udviklet sin nuværende praksismodel for tidlig indsats.

Teori og metodeafsæt i ”Familien I Vækst”

Sundhedsplejen er funderet i et biopsykosocialt teorigrundlag, hvor de teoretiske positioner i forståelsen af familien i en senmoderne kontekst bygger på en syntese af natur-human –og samfundsvidenskab. I denne artikel beskrives praksis i ”Familien I Vækst”, som den er udviklet og sat i relation til forskningsbaseret viden om det lille barns sundhed, udvikling og trivsel. ”Familien I Vækst” bygger sin praksis på den transaktionelle udviklingsmodel (6), som retter opmærksomheden på samspillet mellem risiko- og beskyttende faktorer i et dynamisk udviklingsperspektiv i såvel barnet som dets nære omsorgsgivere og dets miljø (1).

Praksis

Der er to spor i praksis i FIV. Det ene spor følger modellens ramme og indhold, som en ledetråd, der skaber transparens og forudsigelighed i indsatsen; det andet spor er ad hoc indsatsen med de opgaver og udfordringer, som pludselig og uventet dukker op i forældrenes levede liv (2), fx med banken, der ikke vil låne til et indskud; uddannelsesplaner, der ikke passer i den aktuelle situation etc. Overordnet tager praksis afsæt i Dialogprojektet med bonding og bridging, som begrebsmæssigt er ledetråde til at sikre og skabe sammenhæng i indsatsen (5).

Organisering

”Familien I Vækst” er organiseret i sundhedsplejen med et udbygget tværfagligt – og tværsektorielt samarbejde og er normeret til 14-16 familier på baggrund af et fødselstal på 370 fødsler i 2014. Mål” gruppen er forældre, der i den aktuelle livssituation kan henføres til det gule felt på Børnelinealen. Den ledende sundhedsplejerske har det overordnede ansvar for FIV, der er normeret til 65 ugentlige timer fordelt på et team med to sundhedsplejersker og en pædagog. FIVs ugentlige gruppeaktiviteter, som på skift er musik og svømning, er herudover normeret med en timeansat musiklærer og en ”intern sundhedsplejerske”, der har særlige kompetencer indenfor babysvømning. FIV har kontor sammen med kollegerne i sundhedsplejen. Gruppeaktiviteterne er i tilknytning til svømmehal og musikskolen samt en udflytterbørnehave, hvori der holdes gruppesammenkomst efter aktiviteterne.

Timebanken – mulighed for aktiv indsats

Timebanken er en uundværlig og let tilgængelig økonomisk ressource til en hurtig og fleksibel løsning på situationer, der kvalificerer indsatsen. ”Familien I Vækst” har mulighed for via ”Timebanken” at tilbyde fx betalt prævention i form af p-stav og spiral, kortvarig praktisk hjælp og betalt terapi til forældrene. En anden udgift er transportdækning til alle aftaler vedrørende gruppedeltagelse, møder og konsultationer i FIV. Thisted Kommune er fordelt på 1102 km2, hvor det er en logistisk udfordring for forældrene og FIV at få møder, konsultationer og gruppeaktiviteterne til at matche den kollektive trafik. Såfremt forældrene har en bil, gives der tilskud svarende til én person t/r med offentlig transport.

Visitation og optagelse

Alle faggrupper kan tage initiativ til at henvise til ”Familien I Vækst”. På Sundhedsplejens hjemmeside kan man downloade det enkle visitationsskema, som skal udfyldes, gennemgås, og underskrives helst af begge forældre. Det er en forudsætning for optagelsen, at forældrene er motiverede herfor og som udgangspunkt har reeelle muligheder for at deltage i ”hele FIV-pakken” (1,2).

Intro-samtalen

Såvel den professionelle som de kommende forældre kan være i tvivl om, hvad ”Familien I Vækst” egentlig går ud på – derfor indgår en intro-samtale som standard til alle visiterede med henblik på gensidig afklaring om, hvorvidt FIV er et relevant tilbud.

Forløbet i graviditeten

I graviditeten inviterer ”Familien i Vækst” de kommende forældre til tre individuelle kontakter omkring 1) det lille barns stamtræ og forældrenes netværk 2) forventninger til forældreroller og forældreansvar 3) et hjemmebesøg med fokus på spædbarnets kontakt, signaler og behov for omsorg. Praksis herfor bygger på viden om forældreskabets udviklingsmuligheder gennem fortællinger og refleksioner over egen opvækst og tanker om dem selv som forældre til deres eget barn. Herudover er der fokus på netværket og det lille barns udviklingspotentialer gennem forældrenes omsorg, forældreansvar og selvforsørgelse.

Første sagsteammøde

FIV indkalder herefter til det første tværfaglige sagsteammøde. Mødet foregår i en god stemning med opbakning til de kommende forældre fra alle professionelle platforme. FIV skriver referat med konklusion, der efterfølgende fungerer som fælles handleplan frem til næste sagsteammøde.

Med på en kigger i grupperne

Som et minimum inviteres de kommende forældre ”med på en kigger” til de to intermitterende gruppeaktiviteter hhv. babysvømning og babymusik. Det er som regel en meget positiv oplevelse for forældrene at være med hertil. Og for de forældre, der er godt i gang i FIV, bliver mødet med nye gravide forældre et spejl af deres eget forløb, hvor den erkendelse er en del af ”reflective functioning and insight”, som er inkluderet i ”Minding the Baby” konceptet (Slade et al.,2008 in Hart, 2011 in 1,2).

Forløbet omkring fødslen

Med forældrenes accept sender sundhedsplejersken en meget kort orientering pr. brev til fødegangen og barselsgangen om baggrunden for familiens deltagelse i ”Familien I Vækst”. FIV kommer som regel på et kort besøg på barselsgangen i forbindelse med fødslen, hvor fortællingen om fødslen er i fokus sammen med mødet med det nyfødte barn.

Forløb 0-8 uger

Efter hjemkomsten er der mulighed for tætte hjemmebesøg vekslende med konsultationer. Besøgene består af dialoger om familiens generelle trivsel og en specifik undersøgelse af barnet. I Thisted Kommune er sundhedsplejerskerne certificerede i den amerikanske model NBO[1], som i sin form er med til at styrke og skabe en relation mellem forældre og barnet. Forældrenes opmærksomhed på og spørgsmål til barnets vækst, mad og søvn taler ind i Sterns livsvæksttema og giver mening og indsigt for mor og far, når disse temaer kobles på forældrenes spørgsmål. Ved tre ugers besøget er sundhedsplejerske kollegaen eller pædagogen med på hjemmebesøg, hvor det er hjælpsomt med en struktureret dialogform, hvor de to kollegaer på forhånd har aftalt, hvem, der siger noget om hvad. At dette så sker i en spontan rækkefølge i besøget er selvfølgelig nødvendigt for at besøget bliver et besøg og ikke et møde. Ofte tilbydes der to besøg om ugen frem til fem ugers alderen, hvor barnet skal til lægen. Når barnet er klar og er i trivsel kan familien komme med til gruppeaktiviteterne. Med opstart af gruppedeltagelsen tilbydes familien ét ugentligt hjemmebesøg/ konsultation frem til barnets otte ugers alder.

Tætte besøg og fleksible aftaler

Den tætte besøgsrække giver en unik mulighed for at skabe en tillidsfuld platform mellem FIV og familien med mulighed for at koble de sædvanlige dialoger omkring kontakt og følelser, døgnrytme og forandringer på alle planer ind i besøget i gentagne små bidder. Så vidt det er muligt aftales besøgene, så begge forældre kan være til stede, det kan betyde sene eftermiddagsbesøg, men i praksis er der en del fædre, der går i skole eller i praktikforløb med mulighed for aftale indenfor den kommunale arbejdstidsramme. Ved to måneders besøget aftales det, at forældrene sammen får tilbud om en dialog på baggrund af EPDS (og som led i deltagelsen i Rigshospitalets fædre forskning fremover også Gotlandsskalaen).

EPDS

Behøver man da en screening og samtale om forældrenes psykiske trivsel, når der har været så tæt kontakt i forløbet? Erfaringen fra mange forløb i ”Familien I Vækst” peger bekræftende herpå– at det behøver man, fordi gennem EPDS, og dialogen herpå, kommer der ukendte vinkler på forældrenes oplevelser af at kunne mestre eller ikke kunne overskue den nye livssituation. Såfremt faderen samarbejder aktivt med FIV, men ikke er samboende med mor og barn, vil han også få tilbuddet om samtalen. EPDS score og svar viser udslag på hele skalaen – hvor den uddybende dialog kan frembringe udsagn som:” Så lykkelig har jeg aldrig været før” – til en fortælling om at være overvældet af fortidens historier, hvor mange kaotiske tanker overskygger og hæmmer følelsen af glæde, men ikke nødvendigvis evnen til at tage vare på barnet. Der er flere muligheder for hjælp til symptomer på fødselsdepression, angst og reaktioner på omsorgssvigt og tidligere kriser. Hjælp der strækker sig fra sundhedsplejerskens tilbud om ”lyttesamtaler” og gruppeforløb, henvisning til livsstilssamtaler og til terapi samt henvisninger til egen læge og psykiatrien.

Forløb 2 mdr. til 6 måneder

EPDS besøget/konsultationen er overgangen til næste fase i FIV, hvor verden udenfor hjemmet bliver mere og mere tilgængelig. Hjemmebesøg og konsultationer tilbydes hver anden uge frem til 4-6 måneders alderen. Besøgenes formål er at TEMAstyrke fokus på barnets udvikling ved at fokusere på relationsdannelsen mellem forældre og barn og forældreansvaret forældrene imellem.

Gruppeaktiviteterne

FIV gør et forsøg på at modvirke social ulighed ved at introducere familierne til kulturelle institutioner som musikskolen, sport – og fritidsforeninger, hvor hensigten er, som påpeget af Dialogprojektet, at arbejde for ”en inkluderende tilgang til almenområdet” (p.11 in 5). Svømning og musik skaber talrige stjernestunder med øjenkontakt og smil mellem forældre og barn. Efter musik mødes forældre og børn omkring en let frokost, som FIV sørger for. Og efter svømning mødes gruppen til en let anretning med frugt og vand. I forbindelse med begge aktiviteter er der en runde, hvor forældrene fortæller, hvordan deres barn trives lige nu, og hvad det er optaget af at lære.

Babysvømning – et hit

Babysvømning er en relationsfremmende aktivitet, som indeholder talrige udviklingsfremmende og engagerede mødeøjeblikke mellem forældre og barn. Herudover er der også gyldne mødeøjeblikke forældre og børn i mellem på kryds og tværs. Ved regelmæssig deltagelse ses en progression i forløbet med større mod og tillid til at håndtere barnet i vandet hos forældrene og stor glæde og udvikling herved hos barnet.

Music matters

Musik skaber forbindelser i hjernen – hele livet. Ud fra teorien om mødeøjeblikke (Stern, in Hart, 2011, p.39 in 1) og betydningen af udviklingen af primær og sekundær intersubjektivitet understøtter rytmer, toner og bevægelser denne proces (Colwyn Trevarthen, oplæg på ICDP konference, maj 2013). Barnet er fra fødslen følsom over for emotioner og vokale udtryk og berøring, og det betyder, at barnet gennem musikken oplever arousal stigninger og støtte til at være nysgerrig på lyde og instrumenter samt udholde denne spænding i afstemthed med dets kapacitet (ibid.). Musikken er bygget op omkring et repertoire, hvor gentagelser og forudsigelighed veksler med nye og overraskende aktiviteter.

Øvrige gruppearrangementer

I ”Familien I Vækst” er det at styrke forældrenes engagement, lydhørhed og sensitivitet overfor deres barn dybt indlejret i modellens ”DNA”. Hvert år til sommerferie og til jul inviterer FIV forældre og børn til et særligt arrangement, der i en eller anden forstand engagerer og styrker forældrenes iboende omsorg for barnet. Til jul arrangerer FIV en fotosession til babysvømning med fokus på relationsskabende motiver. Sidste sommer tog FIV initiativ til et arrangement, som vi kaldte ”BabyArt” i samarbejde med en lokal billedkunstner.

Kaffemik og netværk støtte

Der kan være udfordringer med kritiske relationer indenfor de enkelte familier, som har en negativ effekt på stemningen i barnets hjem. FIV kan tilbyde at invitere forældrene sammen med de nærmeste pårørende til kaffemik og sætte det lille barns behov for det udvidede netværk på dagsordenen. Kaffemik har været medvirkende til at understøtte og udfolde bedsteforældres engagement i barnet og efterfølgende deltagelse i FIVs gruppeaktiviteter og sagsteammøderne.

Andet sagsteammøde

Når barnet er ca. tre måneder gammelt afholdes det andet sagstemmøde med udgangspunkt i 1) barnets trivsel og udvikling og 2) forældrenes oplevelser heraf sammen med punkt 3) deres egen status som forældre. Det er en mangfoldig skare af samarbejdssnitflader, der er inviteret med til sagsteammøderne. Alle professionelle møder frem med det formål at støtte en sund udvikling og trivsel for familien i et 360 graders perspektiv. ”Familien I Vækst” får ordet først og fortæller i narrativ form, med inddragelse af eksempler og citater fra besøg og kontakter med forældre og netværk, om forløbet og samarbejdet med familien. Den ansvarlige FIV sundhedsplejerske skriver referatet, som fungerer som en fælles tværfaglig handleplan frem til det sidste sagsteammøde ved barnets 10 måneders alder.

Forløb 6 måneder til 12 måneder

I denne periodes første halvdel orienterer forældrene sig ofte mod en hverdag, der godt må have rutiner og genkendelighed. Barnet har sin trygge base i hjemmet i og omkring det nære netværk. Familien I Væksts fokus er på barnets trivsel, herunder dets vitalitet, nysgerrighed og udforskningstrang sammen med et fokus på, hvordan forældrene kan skabe forudsigelighed og tryghed for barnet. Det vitalitetsskabende samspil understøttes både ved gruppeaktiviteterne og ved de individuelle månedlige hjemmebesøg. Med afsæt i den tidligere EPDS-dialog kan der blive taget hul på evt. livsstilsændringer med gruppetilbud og evt. terapi. Dagpasning og uddannelses- og jobplaner spiller ligeledes i denne periode aktivt sammen med forældrenes forsørgelsesgrundlag og fremtidsønsker og bliver løbende sat på dagsordenen.

Livsstil

Livsstil og egen sundhedsprofil optager alle forældre uden undtagelser, men forudsætningerne og ressourcerne til at tage fat herpå kan være svære at få i spil. FIV kan derfor tilbyde at tage et eksplicit fokus herpå ved at benytte Sundhedsafdelingens materialer og tilbud til at åbne op for en dialog herom. Som brobygger mellem forældrene og Sundhedsafdelingen tager FIV med til det første indledende møde med sundhedskonsulenten, hvorefter forløbet efter aftale bliver justeret til forskellige samarbejdsmodeller herfor.

”Du bestemmer”

I løbet af den sidste periode i FIV indgår et tilbud om at deltage i et fuldt ”Du Bestemmer” forløb med udgangspunkt i deres egen dagsorden. Vi ser et behov for et forum, hvor forældrene uforstyrret af barnet kan have en dialog om, hvordan er det at være mor og far samt få vendt de udfordringer, som følger med forældreskabet. Indtil foråret 2015 har dette tilbud været målrettet mødrene, men med afsæt i et forældreperspektiv har vi med positivt feedback afprøvet ét forløb med både fædre og mødre. Ved den afsluttende evaluering på ”Du Bestemmer ” forløbene er det oftest positive udsagn som ”jeg har virkelig lært noget nyt om mig selv” og ”nu ved jeg, at jeg skal videre til psykolog”, der kommer frem i lyset.

Terapi

Forældre, hvor både aktuelle og tidligere psykiske problemstillinger dominerer deres nye hverdag på en negativ måde med fx tankemylder, nedstemthed og angst samt uforløste og krævende konflikter, kan ”Familien I Vækst” tilbyde et forløb med terapi i Behandlerafdelingen (eller gennem egen læges kanaler herfor). Gennem Timebanken kan der bevilliges op til max 10 terapisessioner.

Dagpleje og vuggestuebesøg

Nogle børn i ”Familien I Vækst” begynder tidligt i dagpasning, andre venter til barselsorloven er ved at slutte. Med afsæt i forældrenes behov og ønsker samarbejder FIV med forældrene om at aktivere et dagpasningstilbud og derefter aftale et besøg i den pågældende vuggestue eller dagpleje. Pædagogen i FIV tilbyder at deltage med det formål at få en refleksion i spil om, hvorvidt den aktuelle dagpasningsplads er den rette for såvel barn som forældre.

Tredje sagsteammøde

Fokus er på familiens samlede trivsel med fokus på balancen mellem ressourcer og risikofaktorer herfor siden sidste sagsteammøde. Der gøres status over hele forløbet, og forældrene får mulighed for at evaluere forløbet. Et vigtigt punkt er brobygning til barnets dagpasning koblet sammen med forældrenes uddannelses- og jobsituation.

Afslutning

Efter det sidste sagsteammøde arbejder FIV frem mod afslutningen ved barnets 1 års alder og sikrer sig, at der bliver fulgt op på mødets konklusioner. Det allersidste hjemmebesøg aflægges lige efter barnets 1 års fødselsdag, hvor forældrene orienteres om, at FIV tilbyder at komme igen på 1½ og 2½ års besøg. Med forældrenes accept senders et kort notat til samarbejdspartnere om status.

Kollegial sparring, samarbejde og supervision

Hver mandag er der afsat 1½ time til fælles rapportering mellem de tre medarbejdere i ”Familien I Vækst”. Der skal være tæt sparring mellem de tre kolleger i hverdagen, hvor der er mulighed for at være med hinanden på besøg. Der er desuden planlagte faste månedsmøder med den ledende sundhedsplejerske, hvor normering og arbejdsfordelingen vendes. Ligeledes er det ved månedsmødet muligt på et mere generelt plan at drøfte indhold og proces i praksis. Der er sagssupervision ved den ledende psykolog i Familieafdelingens Behandlergruppe med to til tre ugers intervaller. Sagssupervisionen er helt uundværlig og kvalificerer praksis, da der herigennem opstår nye måder at anskue situationer og problemstillinger på. En ikke uvæsentlig del af den fælles refleksion medarbejderne imellem foregår i bilen på vej til og fra et fælles besøg. Der er ligeledes et kollegialt fællesskab omkring sagsteammøderne og gruppeaktiviteterne, hvorved der opnås en fælles tilgang til alle familierne og dermed et bredere perspektiv på familiernes ressourcer og sårbarheder.

Perspektivering

Ifølge SFI er der en generel mangel på balance mellem output og outcome i mange forebyggende praksistiltag i kommunerne i Danmark (8, p.65). Derfor er det i tråd hermed et ønske og mål at evaluere lokalt på indsatsen i ”Familien I Vækst”. Hvilke effekter har den helhedsmæssige og tværsektorielle indsats på barnets og familiens trivsel og sundhed. Den lokale effektevaluering vil ske i et samarbejde med AAU i efteråret 2015-16.